Gesetzlich Versicherte

 

Als Privatpraxis kann ich nicht direkt mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. In begründeten Fällen kann die Therapie jedoch auf dem Weg der Kostenerstattung über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet werden. Entscheidend ist hierbei der Nachweis, dass Sie in zumutbarer Zeit und Entfernung keinen geeigneten Therapieplatz bei einem Vertragsbehandler mit Kassenzulassung erhalten haben.

Ihre Krankenversicherung ist demnach gesetzlich angehalten, die Kosten für eine Behandlung in einer Privatpraxis zu übernehmen, sofern die Krankenversicherung Ihnen keinen Therapieplatz bei einem Vertragsbehandler innerhalb eines zumutbaren Zeitraumes anzubieten vermag (§ 13 Absatz 3 SGB V). Allein der Verweis Ihrer Krankenversicherung auf etwaige Therapeutenlisten oder Internet-Suchportale reicht nicht aus. Wartezeiten über drei Monate gelten grundsätzlich nicht als zumutbar, während die Bundespsychotherapeutenkammer bereits Wartezeiten von mehr als drei Wochen aus fachlicher Sicht kritisch anmerkt und für nicht vertretbar hält (siehe Pressemitteilung der Bundespsychotherapeutenkammer vom 29. April 2013 unter www.bptk.de).

Die Krankenversicherungen fordern von den gesetzlich Versicherten sodann einen formlosen Antrag auf Kostenerstattung für eine außervertragliche Psychotherapie, dem ein Protokoll zur vergeblichen Suche nach einem Psychotherapieplatz in Kassenpraxen (mindestens 5 Vertragsbehandler) beigelegt ist. Zudem bedarf es einer gesonderten ärztlichen Bescheinigung, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und unaufschiebbar ist. Als Facharzt obliegt es mir, jene Notwendigkeitsbescheinigung im Rahmen unseres persönlichen Erstgespräches zu überprüfen und gesondert schriftlich zu bescheinigen. Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten schriftlich zugesichert hat.

Die Krankenkasse erstattet üblicherweise die Kosten nach dem Sachleistungsprinzip, nämlich dem Einheitlichen Bewertungs-Maßstab (EBM), während die Therapie im Kostenerstattungsverfahren hingegen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) abgerechnet wird. Laut Bundesgerichtshof ist für die Abrechnung einer psychotherapeutischen Einzelsitzung der 2,3-fache Satz der Regelfall, wobei gegenwärtig jede Stunde einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie mit einem Honorar von 92,51 Euro vergütet wird.

Obwohl die gesetzlichen Kassen bei einer Bewilligung des Kostenersattungsverfahrens angehalten sind, die tatsächlich entstandenen Kosten zu erstatten - sofern diese nicht gegen die Gebührenordnung (2,3-facher Satz) und die Psychotherapie-Richtlinien verstoßen - so kann es dennoch sein, dass Sie für die Differenz zwischen der Sachleistung der KV und der Berechnung nach der Gebührenärzteordnung selber aufkommen müssen. Darüber hinaus können die Krankenkassen zusätzlich Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vom Erstattungsbetrag abziehen.

Einen sehr guten Überblick über das Kostenerstattungsverfahren liefert auch die aktuelle Broschüre der Bundespsychotherapeutenkammer.

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